지난해 12월 13일, 윤석열 대통령은 전임정부가 추진했던 ‘문재인 케어’를 겨냥, “지난 5년간 보장성 강화에 20조 원을 넘게 쏟아 부었지만, 정부가 의료 남용과 건강보험 무임승차를 방치하면서 대다수 국민에게 그 부담이 전가됐다”고 비판했다.

장정미 기자 haiyap@

윤 대통령은 이날 오전 용산 대통령실에서 열린 국무회의 모두발언에서 “건보 개혁은 선택이 아닌 필수”라며 “국민 건강을 지키는 최후 보루인 건강보험에 대한 정상화가 시급하다”고 말했다. 사실상 ‘문재인 케어’ 폐기 방침을 공식화한 것으로 보인다.

건보 수지 올해부터 적자 전환 예측
윤석열 대통령은 “국민 혈세를 낭비하는 인기영합적 포퓰리즘 정책은 재정을 파탄시켜 건강보험제도의 근간을 해치고 결국 국민에게 커다란 희생을 강요하게 돼 있다”고 비판했다. 그 대안으로는 “건보 급여와 자격 기준을 강화하고 건보 낭비와 누수 방지해야 한다”며 “절감된 재원으로 의료 사각지대에서 고통받는 분들을 두텁게 지원할 것”이라고 밝혔다. 윤 대통령은 이어 “중증 질환처럼 고비용이 들어가지만, 필수적인 의료는 확실히 보장될 수 있도록 하는 것이 건보 제도의 요체”라며 “지속가능성을 제고하고, 중증 질환 치료와 필수 의료를 강화할 것”이라고 예고했다. 정부는 과다의료, 외국인 쇼핑 등으로 인한 건보료 누수를 막아 재정을 확보하고, 중증 질환 등 고비용이 들어가는 필수 의료를 강화할 방침이다.

보건복지부에 따르면 문재인 케어에 필요한 재원을 조달하려면 연평균 건보료 인상률은 2013~2017년 1.1%에서 2018~2022년 2.7%로 2.5배 올랐다. 지난 12월 8일 국민건강보험공단에 따르면 2011년부터 2017년까지 당기 흑자를 내던 건보 수지는 문재인 케어가 본격적으로 시행된 2018년부터 급격히 악화했다. 2018∼2020년 내리 당기 적자를 기록했고, 특히 2019년에는 2조8000억원이 넘는 적자를 내기도 했다. 신종 코로나바이러스 감염증(코로나19)의 영향으로 병원 방문이 줄면서 건보 수지는 2021년부터 지난해까지 ‘반짝’ 흑자를 기록할 전망이지만, 2023년부터 다시 적자로 전환될 것으로 예측된다. 앞으로 건보 수지 적자가 이어질 것으로 예상되면서 2021년 말 기준 20조2400억원의 건보 적립금도 빠르게 줄어들 전망이다. 건강보험 보장성 강화 정책과 맞물려 인구 고령화로 지출이 빠르게 증가하는 반면 수입 증가율은 둔화해서다. 국민이 매달 보험료를 더 내거나, 정부 지원이 늘어나야만 한다. 기획재정부와 보건복지부 등에 따르면 건보 수지는 2023년 1조4000억원 적자, 2024년 2조6000억원으로 적자 폭이 점점 커진다. 적자는 계속 불어나 2028년에는 8조9000억원에 달하게 되고 적립금은 모두 소진된다. 또 2060년에는 누적 적자가 5765조원에 달해 그해 국내총생산(GDP)에 육박할 것이란 장기 재정전망도 나왔다. 건보 지출이 빠르게 늘어나면서 보험료율도 덩달아 올랐다. 직장가입자가 월 소득 대비 내는 보험료인 건강보험료율은 2023년부터 7.09%로 오른다. 건강보험료율은 2017년 6.12%로 동결된 이후 ▲2018년 6.24% ▲2019년 6.46% ▲2020년 6.67% ▲2021년 6.86% ▲2022년 6.99%로 꾸준히 올랐다. 2026년이면 보험료율이 법정 상한선인 8%까지 오를 것이란 전망도 있다. 보험료율 인상에 따라 2023년 직장가입자는 보험료가 월평균 약 2000원, 지역가입자는 약 1600원 증가한다.

보건복지부, ‘보장성 강화 항목 및 계획 재점검’ 제시
보건복지부는 지난 12월 8일 공청회를 열어 ‘건강보험 지속가능성 제고방안 및 필수의료 지원대책’을 발표했다. 2021년 국내 의료보장 진료비는 105조2000억원이었다. 건강보험에서 나간 금액만 95조4000억원인데 이중 43%가 65세 이상 노인 진료비다. 건보 지출이 늘면서 국민의 보험료 부담도 가중되고 보험료까지 오르는 악순환의 마침표는 “진료비를 감당하지 못해 재정이 바닥날 것”이라는 예상이다. 여기에 지난 정부의 보장성 강화 정책, 이른바 ‘문재인 케어’가 건강보험 재정을 악화시켰다는 지적도 제기된다. 조규홍 복지부 장관은 이날 공청회에서 “지난 5년간 광범위한 비급여의 급여화 정책이 추진됐다”며 “의료 접근성 향상이라는 순기능도 있었지만 불필요한 의료남용과 같은 부작용을 초래해 건강보험 재정에 큰 부담으로 작용하고 있다”고 비판했다. 이어 “예를 들어 MRI와 초음파 검사의 경우 환자의 질환·상태와 관련이 적은 분야까지 급여화가 이뤄지면서 2018년에서 2021년 사이 10배 증가했고, 최근 5년간 건강보험료의 증가율(2.7%)은 그 전 5년간(1.1%)보다 2.5배 늘었다”고 꼬집었다. 이에 초음파·MRI 급여화에 제한을 두는 ‘보장성 강화 항목 및 계획 재점검’이 제시됐다. 지난해부터 적용하려던 근골격계 초음파·MRI에 제한적 급여화를 하기로 했다. 아직 기준은 없지만 의료적 필요성이 명확하지 않으면 적용하지 않겠다는 것이다. 1년에 365회 이상 외래의료를 이용하는 이른바 ‘의료쇼핑’ 사례에 본인부담률을 높여 과다 이용을 막을 계획이다. 2021년 연간 외래의료 이용 횟수가 365회 넘는 사람은 2550명이다. 이들에게 들어간 급여비는 251억4500만원에 달한다.

아울러 외국인 피부양자나 장기 해외 체류 중인 국외 영주권자가 입국 직후 고액 진료를 받는 건강보험 무임승차를 차단하기 위해 건보 적용에 6개월의 필수 체류조건을 도입하기로 했다. ‘의료쇼핑’ 등 도덕적 해이 및 의료 남용을 차단하기 위해 외래의료 이용량에 따른 본인부담률 차등제를 도입해 1년에 365회를 초과해 진료를 받는 경우 현재 평균 20%인 본인 부담률을 90%로 상향하는 방안이 검토된다. 암 등 중증·희귀질환자가 중증질환이나 합병증 진료를 받을 때 낮은 본인부담률을 적용하는 ‘산정특례’ 제도와 관련해 관련성 낮은 질환은 제외하기로 했다. 실손보험 손해율 상승과 건보 재정 부담을 가져오는 과잉 의료행위를 적극 차단하기 위해 점검도 한다. 이 밖에 타인의 건보 자격을 도용해 진료 받는 환자를 막기 위해 의료기관이 의무적으로 확인하도록 하고 도용이 적발되면 환수액을 1배에서 5배로 늘리는 방안도 추진해 무임승차를 단속할 방침이다. 임인택 복지부 보건의료정책실장은 “‘제한적 급여화’는 의료적 필요도가 충분하게 입증된 경우에 급여화를 시킬 수 있다는 취지”라며 “찍어야 될 합리적인 의료적 근거가 제시되지 않고도 찍었던 사례들이 왕왕 있었던 게 사실”이라고 했다. 이어 “‘문재인 케어’를 뒤집는다 또는 보장성 강화의 후퇴나 속도 조절의 취지는 아니다”라며 “국민에게 적정한 의료서비스는 합리적으로 늘려나간다는 정부의 정책 기조는 그대로 유지할 것”이라고 언급했다.

의료계 “‘건강보험 지원대책’ 전면재검토해야”
의료계에서는 ‘건강보험 지속가능성 제고방안 및 필수의료 지원대책’을 전면 재검토해야 한다는 지적이 나온다. 지난 12월 12일, 보건의료노조는 성명서를 내고 “이번 대책은 건강보험의 지속가능성 제고라고 포장한 보장성 축소 방안에 불과하다”며 “이미 급여화된 MRI·초음파 진단을 의료적 필요에 따라 급여화 여부를 신중하게 검토하겠다는 입장으로, 향후 보장성 확대에 상당한 제동이 걸릴 것으로 판단된다”고 비판했다. 보건의료단체연합도 “건강보험 본인부담 상한제 기준을 상향하려고 한다. 현재의 건강보험 상한제도 주요국가의 제도에 비추어 충분치 않고 비급여가 포함되지 않아 유효성이 떨어지는 상황인데 이를 강화하기는커녕 축소하려는 것”이라고 질타했다.

건보 재정지출 책임을 환자에게 전가한다고도 날을 세웠다. 이들은 “정부가 왜곡해서 언급한 것과 달리 감사원 감사보고서에도 과잉진료를 낳는 것은 병원이 진료, 검사, 처치 등 행위를 많이 할수록 더 많은 수입을 얻는 ‘행위별수가제’를 채택하기 때문”이라며 “거의 무상의료 제도를 운영하는 유럽 대다수 나라들이 한국보다 과잉진료가 적은 것은 의료의 상업화가 문제이지 높은 보장성이 원인이 아니라는 점을 보여준다”고 강조했다. 그러면서 “이번 대책은 건강보험 보장성이 낮아 의료비 부담에 허덕이는 국민들을 외면하는 것”이라며 “보장성을 축소하려는 윤 정부의 시도는 서민들 대다수의 건강과 삶을 위협하는 것”이라고 경고했다. 노동계에서도 비판이 제기됐다. 한국노동조합총연맹은 성명서를 내고 “윤 정부는 재정을 핑계 삼아 보장성 강화가 아닌 보장성 축소를 외치고 있다. 이는 국민의 생명을 포기하겠다는 의미와 다를 바 없다”며 “이번 발표는 보장성 강화가 아닌 재정 문제에만 집중하고, 국민 개인에게 의료비 부담을 지게 만들고 있어 결코 동의할 수 없다”고 날을 세웠다. 환자들 사이에서도 우려의 목소리가 나온다. 안기종 환자단체연합회 대표는 “MRI·초음파 진단을 의학적 근거에 따라 급여화 여부를 검토하겠다는 부분에 대해 보장성이 위축되지 않을까 우려했다. 다만 복지부에서 건보 보장성을 축소하는 일은 없을 것이라고 강하게 이야기를 했기 때문에 지켜볼 것”이라고 밝혔다. 전진한 보건의료단체연합 정책국장은 재정지출 효율화 핑계를 대면서, 환자에게 부담을 지우는 구조로 개악한 것 아니냐고 지적했다. 전 국장은 “정부는 공급자들의 비도덕적 행위로 인해 (MRI·초음파) 과잉진료가 만연하기 때문에 바꿔야 한다고 얘기한다. 이를 개선하기 위해선 민간병원이 95%에 달해 과잉진료를 하게 만드는 구조를 바꿔야 하는데, 그게 아니라 보장성만 탓하고 있다”면서 “이번 대책은 환자 의료비를 높여 건보 재정을 아끼겠다고 발표한 것과 다름 없다”고 했다. 김윤 서울대 의대 의료관리학교실 교수는 “건보 재정 부담은 줄지 몰라도 국민 의료비 부담은 오히려 늘어나게 된다”며 “대안을 마련하지 않고 본인부담률 상향 등 단편적인 정책을 시행하는 것으로 문제를 해결할 수 없다”고 말했다.

김 교수는 “의료는 대표적인 공급자 주도 시장으로 비급여 남용을 줄이기 어렵다”며 “신포괄수가제(행위별 수가제와 포괄수가제의 합)를 확대하고 일차의료를 강화하며 공급체계, 지불제도, 거버넌스 개편이 필요하다”고 했다. 건강경제학을 연구하는 홍석철 서울대 경제학부 교수는 “이번 대책이 과잉 의료이용을 차단하는 효과는 있을 것이다. 더 나아가 의료이용을 유형화해 본인 부담, 가격 조정을 현실화할 필요도 있어 보인다”고 진단했다. 홍 교수는 “정부도 당장 눈에 띄는 것을 잡겠다는 취지일 것”이라며 “우리나라는 ‘행위별 수가제(행위별로 진료비 지급)’라는 양적 기반의 지불제도를 유지해왔는데, 앞으로 의료이용 및 관리에 적합한 지불제도를 도입해야 한다”고 말했다. 그러면서 “건강보험의 수입 증가율과 지출 증가 추이를 보면 계속 고갈될 수밖에 없는 구조다. 수입을 늘려 문제를 막겠다는 것은 미봉책에 불과하다”며 “노인 인구는 늘 것이라 매우 심각해질 수 있다. 하루빨리 지출구조 개편을 고민해야 한다”고 강조했다. NM